Вот еще опыт одного человека в США
Последипломное образование.
Я приехал в штаты в 24 года - год спустя после окончания интернатуры по терапии. Языка я не знал, несмотря на пятерки в школе и институте и 7 месяцев занятий с частным преподавателем перед отъездом. Приехав, через родственников познакомился с парнем, который сдавал экзамены, и он, в свою очередь, познакомил меня с ребятами, которые собирались в библиотеке местного колледжа и готовились к врачебным экзаменам. Мне объяснили что читать, а дальше - сам. В принципе, система простая: американцы признают диплом любого медицинского ВУЗа, который значится в каких-то там списках ВОЗ или что- то типа этого. Они как бы говорят: "Мы верим, вы - доктор, но у нас все доктора сдают одни и те же экзамены, пожалуйста, и вы сдайте." Экзамен называется "USMLE" - United States Medical Licensure Examination. Будь ты из Гарварда или из Одессы - сдают все вместе и по одним и тем же вопросам. Весь процесс разделен на три части: Step 1 - теоретическая медицина (биохимия, патан, фарма, социология и т.д.), Step 2 - клинические дисциплины и Step 3 - те же клинические дисциплины, но уже приближённые к практике. Первый экзамен компьютерный, 6 часов, на английском; второй разбит на две части: первая часть компьютерная, вторая - с актерами, имитирующими больных (в этой части оценивают язык, умение собирать анамнез, осмотр, аускультация, подведение итогов, простейшие назначения и умение себя вести в нетривиальных ситуациях: "больной" может начать плакать, кричать или огорошить тебя какой-нибудь информацией. Например, моя больная с каким-то острым гастроэнтеритом на вопрос, ухудшает ли что-то понос, не моргнув глазом, ответила: "Да, доктор, громкие звуки и яркий свет". Мне, как и подобает американскому доктору, оставалось только спросить: "Вы хотели бы, чтобы я приглушил свет в смотровой?" Третий экзамен длится два дня: первый день - вопросы на компьютере, второй день - вопросы и компьютерная симуляция клинических задач.
Скажу только, что большинство материала пришлось учить по-новому, так как уровень моих знаний, полученных в институте, оказался явно ниже требуемого даже без учета языка. К примеру, у нас на биохимии требовали все формулы гликолиза учить наизусть, а американцам достаточно просто знать последовательность, без формул, и понимать, в какую сторону он повёрнут при диабете, и почему дефицит пируват киназы ведет к гемолизу. Я знаю, что есть специальные курсы ("Каплан" и т.д.) - по-моему, уже и в России, - где "натаскивают" на стиль вопросов для USMLE, но они не всем по карману, да и мне было интереснее понять самому что и зачем, нежели быть "натасканным" на ключевые фразы и вопросы. Но это кому как.
Экзамены платные - что-то около 1,5 тыс. долларов каждый, когда я сдавал (2002 - 2003 гг.), сейчас первый - $850, второй - $850 + $1480, третий - $800-$950 (зависит от штата). Центры по сдаче компьютерных экзаменов находятся по всей стране, сдавать можно круглый год; в этих же центрах сдают кучу других экзаменов: медсестринские, инженерные, адвокатские и проч. Экзамен с актерами сдается в специально оборудованных центрах - симулированные смотровые комнаты с видеонаблюдением (все записывается на случай апелляции) и наблюдателями за зеркальными стенами. Чтобы пройти на экзамен, нужно заранее зарегистрироваться, заплатить, назначить дату, прийти в центр, сдать все вещи вплоть до часов и кошелька в камеру хранения, потом сверят твои документы и возьмут отпечатки пальцев. Попытка заговорить с кем-нибудь во время экзамена означает, что сие мероприятие для тебя на этот раз прекращается, результаты не засчитываются, назначай экзамен снова и плати по новой. Оценка идет по двузначной (максимум 99, проходной 75) и трехзначной (проходной где-то 180, максимум не помню, если не ошибаюсь, 260) системам. Со сданными первыми двумя экзаменами (Step 1 и Step 2) можно уже искать резидентуру. Желательно не просто сдать, но как можно лучше - от этого зависит, в какой резидентуре ты получишь место и получишь ли его вообще. Желающих больше, чем мест - конкурс большой, а в хорошие госпитали вообще запредельный, конкурировать приходится с американцами. В ход идут знакомства, публикации, рекомендательные письма - естественно иностранцам приходится нелегко.
Ну а потом начинается резидентура - эдакая смесь нашей интернатуры и срочной службы в армии. Резидентуры по основным специальностям длятся от 3 до 6 лет (терапия, к примеру, 3 года, анестезиология дольше - 5 лет). Первый год - это и есть собственно интернатура, раньше нужно было чуть ли не жить в госпитале. У меня как-то получилось 120 часов в неделю. Сейчас работа регламентирована правилами - не больше 80 часов в неделю, не менее 12 часов отдыха после дежурства, ведешь не больше 12 больных, не больше 5 новых больных в день - не жизнь, а санаторий! Интерны (первогодки) работают под присмотром резидентов 2-го года, те, в свою очередь, отвечают старшим резидентам (третьего года и выше). Раз в день устраивают обязательную для посещения часовую конференцию, где резиденты докладывают своих больных с комментариями других резидентов и преподавателей/ординаторов (attending). Плюс всевозможные лекции. За все время резидент- терапевты успевают наработаться на этажах, в реанимации, кардиореанимации, приемном, в клинике и со специалистами - кардиологи, ревматологи и др. До конца резидентуры нужно сдать третий экзамен (Step 3 USMLE), после уже можно получить лицензию (в каждом штате она своя), а потом хочешь - работай, хочешь - учись дальше по специализации в клинординатуре (clinical fellowship). Конкурс туда еще выше, чем в резидентуру, но принцип такой же - твои оценки, успехи в резидентуре, рекомендации, знакомства, научная работа, публикации. Клинординатура - от одного года (гериатрия) до 4-х лет (3 года кардиология плюс один год интервенционная кардиология). У хирургов условия еще менее человечные - обходы с 5 утра, еще больше беготни и нервотрепки.
Уже в ходе резидентуры надо было принимать решение насчет специализации. Я с первого курса института хотел быть гематологом, поэтому долго думать мне не пришлось. Однако гематологов в чистом виде, как в России, в штатах очень мало. Сейчас осталось три - четыре госпиталя, где есть клинординатура по гематологии (2-х годичная программа). Как правило, гематологию объединяют с медицинской онкологией в 3-х годичную программу - таких в стране около 150, каждая выпускает по 3-5 специалистов в год, попасть туда нелегко, особенно эмигранту, но у меня получилось - еще на втором году резидентуры я месяц провел на кафедре в Robert Wood Johnson Medical School и понравился заведующей, меня туда потом и пригласили.
В клинординатуре нас было 10 человек - трое моего первого года, двое на год старше и пятеро выпускников третьего года. В отличие от резидентуры, никакой иерархии нет - все равны. Программа разбита по месяцам между отделениями, консультативным сервисом, поликлиникой и лабораториями. В промежутках надо еще заниматься исследовательской работой, публиковаться и учить студентов и резидентов. Тяжелее всего в стационаре, потому как ты ведешь больных под наблюдением преподавателя на разных этажах: лейкозы/лимфомы, отделение пересадки стволовых клеток, негематологическая онкология (solid oncology) и просто гематология. Все это с дежурствами, консультациями, сам делаешь биопсии, пункции, ругаешься с консультантами и беседуешь с родственниками больных - это все твое, плыви, как можешь. Курс лекций рассчитан на три года, а больные со всевозможными болячками каждый день. Поэтому, чтобы не выглядеть идиотом, приходится много и постоянно читать и учить самому. Экзаменов как таковых - ни впускных, ни выпускных - нет, все на твоей совести. Но уровень знаний все равно бросается в глаза, буквально через 4-5 месяцев уже все про всех всё знают. По правде говоря, проблем со знаниями у коллег не встречается - отбор все-таки серьезный, но проблемы с коллегиальностью все же есть. Кто-то принял с утра острый лейкоз, но биопсию не сделал, спихнув на следующего, или не пошел на консультацию в воскресенье после обхода (все консультации должны быть сделаны в 24 часа) - и вот тебе в понедельник нужно мало того, что разбираться с больными, поступившими на выходных, понять, что с твоими старыми больными произошло за выходные, так еще и с консультациями разбираться. Жаловаться бесполезно, хоть и существует chief fellow (староста), но все ведь взрослые люди с дипломами, как минимум одной высшей категорией, а то еще и с ученной степенью (PhD), стараешься не связываться без необходимости, не портить отношения. Раз в месяц один феллоу (клинординатор) готовит разбор статьи по онкологии или гематологии, но не абы какой, а из респектабельного журнала ("Blood", "JCO", "The Lancet" и проч.) и статьи важной - даже солидные издания публикуют достаточно "мусора". И на этом твоем докладе присутствуют другие клинординаторы, преподаватели, профессоры, заведующие, и обязательно устраивают "разбор полетов" - должна присутсвовать конструктивная критика статьи, таким образом приучают не просто с умным видом цитировать авторов и цифры, а понимать, что за этим стоит. Еще раз в месяц доклад по заранее выбранной теме, опять же в присутствии "начальства". Раз в неделю заседания групп по специальностям - Tumor Board (лейкозы, лимфомы, ТКМ, раки груди, ЖКТ, мочеполовые) с участием смежных специальностей: хирурги, урологи, патологи и т.д. Обсуждают новых больных, осложнения со старыми больными, планы лечения. Право высказаться или задавать вопросы имеют все без исключения: от студентов до директора института. К концу каждого академического года каждый должен предоставить отчет о научной работе. После fellowship можно идти работать, куда захочешь, очень редко кто хочет продолжать учится дальше; собственно, дальше остались только клинординатуры по трансплантации (кстати, необязательные) или по генетике.
В Америке нет системы категорий, но есть похожий принцип: можешь сдать экзамен по своей специальности, и тогда ты становишься Board Certified - т.е. категория есть, но она одна: либо ты "сертифицирован" на категорию, либо нет. Ресертификация обязательна каждые 10 лет, или она теряется. Причем на зарплату это не влияет - это вопрос престижа главным образом, хотя часто это является условием твоего удачного контракта. Проверить сертификацию каждого врача можно через интернет, чем активно пользуются коллеги и больные.